[ GINA ]
[ ВОЗ: Астма ]
[ Астма как
пароксизмальное
состояние ]

АФФЕКТИВНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИСТУПЫ

Аффективно-респираторные приступы, или пароксизмы, припадки (АРП), breath-holding spells, (в просторечии – закатывания) представляют собой внезапные кратковременные остановки дыхания на высоте вдоха с невозможностью выдоха, возникающие при плаче у детей грудного или младшего возраста. Ребенок при этом в той или иной степени синеет или бледнеет, и по этому признаку различают синие и бледные аффективно-респираторные припадки.

АРП сопровождаются ростом тонуса блуждающего нерва (Stephenson, 1978; Huttenlocher, 1987). При бледных пароксизмах иногда наблюдаются задержки сердцебиения (асистолия), при обоих типах пароксизмов часто встречаются электроэнцефалографические (ЭЭГ) патологические изменения (Maulsby, Kellaway, 1964; Ратнер, 1985; Харитонов, 1990). Приступы наблюдаются в возрастном диапазоне от новорожденности до 5-6 лет, хотя наиболее часто наблюдаются в возрасте до 2-3-х лет.

Приступы могут быть как редкими (раз в несколько месяцев), так и частыми, много раз в день. Длительность задержки дыхания может колебаться от 1-2 секунд до десятков секунд. По данным некоторых авторов (Emery, 1990), приступ АРП может перерасти в эпилептический припадок.

Непосредственно во время аффективно-респираторного приступа оказания помощи ребенку обычно не требуется. Только при затянувшемся припадке (более 5-10 секунд) следует с помощью некоторых действий (обрызгивание водой, похлопывание по щекам и др.) способствовать рефлекторному восстановлению дыхания. При развитии эпилептического припадка следует обратиться к врачу.

Среди специалистов на сегодняшний день нет единого мнения о природе и опасности приступов. Некоторые европейские и североамериканские специалисты склонны считать такие приступы исключительно психогенным явлением, и часто рекомендуют их лечение с помощью психотерапии, иногда – с применением препаратов атропина (McWilliam, Stephenson, 1984) для уменьшения тонуса парасимпатической нервной системы, препаратов железа (Mocan et al, 1999), витамина В6 (Abecasis, 1973), а применение антиэпилептических средств считают ненужным (Roddy, 1999). Они также полагают, что опасности перерастания АРП в эпилепсию не существует (Roddy, 1999), и что АРП со временем проходят сами, без лечения и без вредных последствий для ребенка. Но многие другие специалисты признают возможность перерастания АРП в эпилептические припадки (Ратнер, 1985; Харитонов, 1990; Emery, 1990; Kuhle et al, 2003; Stephenson et al, 2004; Horrocks et al, 2005), и даже в эпилептический статус (Emery, 1990; Nirale, Bharucha, 1991; Moorjani et al, 1995), и считают применение антиэпилептических средств возможным и эффективным (Ратнер, 1985; Харитонов, 1990; Silbert, Gibbay, 1992).

Некоторые авторы сообщают о случаях длительной остановки сердца в результате АРП (Taiwo, Hamilton, 1993). Есть сообщения о смертельных исходах в результате развития АРП, связанных с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути, или связанных с аномалиями развития дыхательных путей (Paulson, 1963; Southall et al, 1987; 1990). Есть данные о более частом развитии обструкции дыхательных путей во сне у детей с АРП (Kahn et al, 1990). Некоторые авторы отмечают большую частоту развития обморочных состояний у взрослых и подростков (до 18%), перенесших в детстве АРП (DiMario, 2001). Тем не менее, большинство европейских и американских специалистов считают АРП безопасным явлением, которое проходит само, без лечения, и не оставляет после себя никаких вредных для здоровья последствий.

Некоторые западные специалисты связывают АРП с анемией или дефицитом железа (Hollowach, Thurson, 1963; Mocan et al, 1999), хотя многие авторы такую связь не подтверждают (Maulsby, Kellaway, 1964; Laxdal et al, 1969).

По нашему мнению, АРП не могут быть исключительно психогенным явлением: против этого свидетельствует частое наличие патологических изменений на ЭЭГ, а также, возможно, эпизоды асистолии. Некоторые выводы специалистов должны быть подвергнуты сомнению: так, например, связь АРП с анемией, согласно нашим многолетним наблюдениям, сомнительна. Во всяком случае, она может быть характерна для чрезвычайно бедных стран Азии и Африки, но не для стран, где отсутствует проблема голода и сбалансированного детского питания.

Далеко не всегда может быть применима рекомендация лечить АРП в основном с помощью психотерапии: трудно представить себе эффективность такой психотерапии у новорожденных, а также действенность ее повсеместного проведения в реальных клинических и амбулаторных условиях. Тем не менее, в некоторых случаях психотерапевтическое воздействие на детей сравнительно старшего возраста и их родителей возможно и необходимо.

Однозначно неэффективно лечение АРП какими бы то ни было витаминами, включая витамины группы В (если, конечно, нет явных признаков гиповитаминоза, что сегодня представляет большую редкость), не говоря уже о пищевых добавках и прочих немедицинских снадобьях и методах.

Есть немногочисленные данные об эффективности ноотропных препаратов в лечении АРП (Donma, 1998).

Согласно нашим наблюдениям, без надлежащего лечения антиэпилептическими препаратами АРП часто могут способствовать возникновению у детей в будущем не только эпилепсии (Ратнер, 1985; Харитонов, 1990), но и бронхиальной астмы (Челидзе и др., 2006). Действительно, приступы АРП в определенной степени похожи на приступы бронхиальной астмы. В обоих случаях в возникновении и течении болезней большую роль играют нейрогенные механизмы (Ратнер, 1985; Харитонов, 1990; GINA, 2004; Groneberg et al., 2004), обе болезни являются пароксизмальными по своей клинической картине (Ратнер, 1985; Харитонов, 1990; Canadian asthma consensus report, 1999; Kuhle et al, 2003), имеется повышенный тонус блуждающего нерва (Stephenson, 1978; Huttenlocher, 1987; GINA, 2004), в обоих случаях затруднен или временно невозможен выдох (Mathow, 1981, Ратнер, 1985; Харитонов, 1990), в обоих случаях отрицательные эмоции, гипервентиляция (излишне глубокое дыхание) или плач способствуют началу приступа (Ратнер, 1985; Харитонов, 1990; Miller, Wood, 2003; GINA, 2004).

В определенной степени, АРП могут считаться промежуточной формой между астматическими приступами и эпилептическими припадками. Само их существование, вероятно, связано с феноменом повышенной возбудимости и малой дифференциацией процессов возбуждения в различных отделах центральной нервной системы (ЦНС) у детей.

Согласно нашему клиническому опыту, эффективными препаратами для лечения АРП является фенобарбитал (люминал), который лучше назначать в виде порошков в смеси с глюконатом кальция (0,2 мг), т.к. фенобарбитал способствует выведению солей кальция из организма. Длительность лечения: 2-3 месяца, в редких случаях 6-8 месяцев. Препаратами выбора также являются дифенин, различные транквилизаторы (сибазон, нозепам и др., но их применение возможно не более чем в течение 2-3 мес.), препараты вальпроевой кислоты и ее солей – вальпроатов (депакин, конвулекс), карбамазепин (не рекомендуется принимать до годовалого возраста), и др.

При назначении лекарственных средств следует строго придерживаться доз, соответствующих возрасту пациента. В случае отсутствия эффекта в течение одной недели после начала применения того или иного препарата, следует перейти на другой препарат.

Мы считаем, что отрицание эффекта антиэпилептических препаратов многими европейскими и американскими специалистами не может считатся доказанным, пока не будут проведены соответствующие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования: до сих пор такие исследования не проводились. Более того, нет данных и о проведении вообще каких-либо исследований в этом направлении, за исключением упомянутых нами выше. Есть лишь утверждения различных авторов руководств (Roddy, 1999, например), статей и обзоров, в том числе и авторитетных, но эти утверждения не подкреплены данными проведенных исследований.

Некоторые врачи применяют в качестве дополнительных вспомогательных средств препараты магния (магне-В6 и др.), а также вазоактивные препараты: кавинтон, сермион и т.д. Также в качестве вспомогательных средств используются ноотропные препараты: фенибут и др. В случае повышеного внутричерепного давления показан триампур или другие диуретики.

Необходимо исключить наличие глистов у ребенка; в случае их обнаружения, обязательно следует провести соответствующий курс лечения с применением соответствующих препаратов (мебендазол, вермокс и др.), т.к. в противном случае лечение самих АРП будет неэффективным. Также следует регулярно проводить соответствующие гигиенические мероприятия у детей: ежедневное проглаживание горячим утюгом постельного и нательного белья, особенно складок и швов, для уничтожения яиц гельминтов; ежедневное подмывание ребенка по направлению спереди к анусу, ежедневная чистка ногтей специально выделенной для этой цели щеточкой, соблюдение ребенком правил личной гигиены. Желательно также, чтобы противоглистные средства принимали и взрослые члены семьи, а также следует проверить на наличие гельминтов домашних животных, находящихся в контакте с детьми и членами семьи, и провести им в случае необходимости соответствующее лечение.

Лечение АРП следует проводить под наблюдением врача-невролога или педиатра, т.к. возможны нежелательные побочные реакции вследствие приема лекарств. В случае назначения антиэпилептических препаратов необходимо регулярно проводить общий анализ крови, а в некоторых случаях – и биохимический анализ крови на активность функции печеночных ферментов.

Литература:

Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы. Изд. Казанского Университета, 1985.

Харитонов Р.А., Рябинин М.В., Кельин Л.Л. Аффективно-респираторные приступы (клиника, патогенез и реабилитация). Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова, 1990, № 6, с. 5-10.

Шанько Г.Г. Респираторные аффективные пароксизмы. В кн.: Энциклопедия детского невролога. Минск, “Беларуская Энцыклапедыя”, 1993, с. 405-406.

Челидзе Т, Чапичадзе З, Ломиа М. Аффективно-респираторные пароксизмы в анамнезе детей, больных бронхиальной астмой. Аллергология и иммунология, 2006, 7(5): 610-611.

Abecasis MK. Breath-holding spells and vitamin B6. Dev Med Child Neurol. 1973 Aug;15(4):541.

Canadian asthma consensus report. CMAJ 1999; 161 (11Suppl): S1-S5.

DiMario FJ. Prospective study of children with cyanotic and pallid breath-holding spells. Pediatrics 2001;107;265-269.

Donma MM. Clinical efficacy of piracetam in treatment of breath-holding spells. Pediatr Neurol 1998; 18(1):41-45.

Emery ES. Status epilepticus secondary to breath-holding and pallid syncopal spells. Neurology 1990; 40(5):859.

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health, NHLBI/WHO workshop report, update 2004.

Groneberg DA, Quarcoo D, Frossard N, Fischer A. Neurogenic mechanisms in bronchial inflammatory diseases. Allergy, 2004; 59(11): 1139-1152.

Hollowach J, Thurston DL. Breath-holding spells and anemia. N Eng J Med 1963; 268:21-23.

Horrocks IA, Nechay A, Stephenson JB, Zuberi SM. Anoxic-epileptic seizures: observational study of epileptic seizures induced by syncopes. Arch Dis Child 2005; 90(12):1283-1287.

Huttenlocher PR. The nervous system. In: Behrman R, Vaughan VC, eds. Nelson textbook of pediatrics. WB Saunders Company, Harcourt Brace Jovanovich, Inc, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1987.

Kahn A, Rebuffat E, Sottiaux M, Muller MF, Bochner A, Grosswasser J. Brief airway obstructions during sleep in infants with breath-holding spells. J Pediatr. 1990; 117(2 Pt 1):188-193.

Kuhle S, Tiefenthaler M, Seidl R, Hauser E. Prolonged generalized epileptic seizures triggered by breath-holding spells. Pediatr Neurol 2000; 23(3): 271-273.

Laxdal T, Gomes MR, Reiher J. Cyanotic and pallid syncopal attacks in children (breath-holding spells). Dev Med Child Neurol 1969; 11(6): 755-763.

Mathow E. New classification of bronchial asthma. Allergol Immunopath.1981; 9(3):241-256.

Maulsby R, Kellaway P. Transient hypoxic crises in children In: Kellaway P, Petersen I, eds. Neurological and electroencephalographic correlative studies in infancy. New York: Grune and Stratton, 1964.

Moorjani BI, Rothner D, Kotagal P. Breath-holding spells and prolonged seizures. Ann Neurol 1995; 38:512.

Nirale S, Bharucha NE. Breath-holding spells and status epilepticus. Neurology 1991; 41:159.

McWilliam RC, Stephenson JBP. Atropine treatment of reflex anoxic seizures. Arch Dis Child 1984; 59(5): 473-475.

Miller BD, Wood BL. Emotions and family factors in childhood asthma: psychobiologic mechanisms and pathways of effect. In: Brown ES. ed. Asthma: Social and psychological factors and psychosomatic syndromes. Adv Psychosom Med. Basel, Karger, 2003, vol. 24, pp. 131-160.

Mocan H, Yildiran A, Orhan F, Erduran E. Breath holding spells in 91 children and response to treatment with iron. Arch Dis Child 1999; 81: 261-262.

Paulson G. Breath holding spells: a fatal case. Dev Med Child Neurol 1963; 5: 246.

Roddy SM. Breath-holding spells and reflex anoxic seizures. In: Pediatric Neurology. Principles and Practice. Swaiman KF, Ashwall S, eds. Mosby, a Harcouth Health Sciences Company. St. Louis, baltimore, Boston, etc., 1999.

Silbert PL, Gubbay SS. Familial cyanotic breath-holding spells. J Paediatr Child Health 1992; 28(3): 254-256.

Southall DP, Stebbens V, Shinebourne EA. Sudden and unexpected death between 1 and 5 years. Arch Dis Child 1987; 62:700.

Southall DP, Samuels MR, Talben DG. Recurrent cyanotic episodes with severe arterial hypoxaemia and intrapulmonary shunting: a mechanism for sudden death. Arch Dis Child 1990; 65:953.

Stephenson JB. Reflex anoxic seizures: (“white breath-holding”): nonepileptic vagal attacks. Arch Dis Child 1978; 53:193-200.

Stephenson J, Breningstall G, Steer C, Kirkpatrick M, Horrocks I, Nechay A, Zuberi S. Anoxic-epileptic seizures: home video recordings of epileptic seizures induced by syncopes. Epileptic Disord 2004; 6(1):15-19.

Taiwo B, Hamilton AH. Cardiac arrest: a rare complication of pallid syncope? Postgrad Med J 1993; 69:738.

[ www.asthma.ge/rus ] [ Для врачей ] [ Для пациентов ] [ Ресурсы ]